엉덩관절(고관절)의 이학적 검사

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엉덩관절을 이루는 근육

엉덩관절을 이루는 근육이 너무 많아 다 담기에 무리인 면이 있고, 이야기하는 저서마다 나누는 구역에 따른 포함 및 미포함 근육이 있기에 이렇다 하고 설명할 순 없지만 대략적으로 살펴보면

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Anterior_Hip_Muscles_2a.png

엉덩관절 굽힘근으로 Psoas Major Psoas Minor Iliacus Pectineus Quadriceps Sartorius

그리고 폄근으로 G-Max Hamstring

모음근으로 Adductor Magnus Adductor Longus Adductor Brevis Gracilis Pectineus Sartorius

벌림근으로 G-Med TFL

안쪽돌림근으로 G-Med G-Min

가쪽돌림근으로 G-Max Gemellus sup/inf Obturator ER/IR Quadratus Femoris Piriformis Sartorius

라고 중복을 포함하여 생각해 볼 수 있을 것 같다.

또한 엉덩관절의 경우

https://commons.m.wikimedia.org/wiki/File:202109_anterior_view_of_hip_joint.svg

골반을 이루는 Ilium, Ischium, Pubis의 세 뼈가 만나 이루는 Acetabulum과 Femur라는 넙다리뼈로 구성되어 있다(Femur는 섬세하게 Head, Shaft, Distal femur로 구성).

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Range_of_acetabular_anteversion.png

Femur head와 Acetabulum의 정렬이 올바르면 좋겠지만(Femur head의 축은  축은 위쪽, 내측 및 앞쪽을 가리키고, Acetabulum의 축은 아래쪽, 가쪽 및 앞쪽을 향합니다),

성장기 때 뼈의 성장이나 체중지지, 근육활동이 올바르지 못할 경우 특히, 어릴 때 부터의 잘못된 습관으로 인한 비정상적인 걷기양상이 계속될 경우(흔히 말하는 안짱걸음 팔자걸음) Femur에서의 torsion(비틀림)이 나타나기도 한다.

정상적일 경우(영아 때 약40도의 Femur anteversion) Femur neck은 양쪽 Femoral condyle을 통과하는 Med-lat axis에 대해 약 15도의 normal Anterversion(정상 앞굽음)을 나타내지만, 그림과 같이 35도 가량의 과도한 앞굽음과 5도가량의 뒤굽음을 나타내는 비정상적인 경우/ excessive한 Anteversion은 관절의 일치를 위해 Femur head를 뒤로 밀다보니 보상으로 나타나는 in-toeing 즉, 안짱걸음을(CP아동에게 많음, Abductor의 모멘트암이 짧아져 Abductor의 일이 과해진다),

Retroversion은 반대로 Out-toeing’8자 걸음’ 을 보이며, Hip joint에서의 이차적 뼈관절염을 유발한다(Anteversion은 IR의 각도를 증가).

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Intertrochantere_Valgisierung.jpg

이렇게 transverse plane에서의 각도만 신경쓰면 좋겠지만, Frontal plane에서도 문제가 발생할 수 있는데,

바로 Femur neck의 각도이다. Femur neck의 각도는{Proximal Femur의  Angle of inclination(경사각)}

Femur neck과 Femur Shaft의 안쪽면 사이에서 형성된 이마면 내에서의 각도를 말하며, 출생 시 이 각도는 대략 140~150도 정도로 크지만 성장함에 따라 걷기동작과 같이 Femur neck에 부하가 가해지며,

성인이 되면 이 각도는 보통 약 125도 정도로 감소된다. 그리고 125~130도의 각도와 다르게 각이 더 크거나 작은것을 Coxa valga/vara라고 하는데, 이는 Hip joint뿐만 아니라 Knee/ Ankle joint의 생체역학을 변화시켜 관절의 탈구나 퇴행을 발생시키게 된다.

https://picryl.com/media/sobo-1909-208-a97734

Hip joint는 관절의 형태 뿐만 아니라 Ligament에 의해서도 안정성이 보강되는데,

특히, Iliofemoral ligament(Y-ligament)는 고관절의 앞쪽에 위치하여(AIIS근처~ Acetabulum의 가장자리, intertrochanteric line의 양 끝) 엉덩관절이 좀 더 Extension되려는 것을 저항하는 안정화의 중요한 힘을 형성하며, pubofemoral ligament(절구의 앞쪽과 아래쪽 테 두리 그리고 두덩 뼈 위가지와 폐쇄막의 인접한부분들을따라부착된)는 과도한 Abduciton과 extension, 약간의 Lat rot을 방지한다.

Ischiofemoral ligament(절구의 뒤와 아래 면인 Ischium에 부착한다)는 Iliofemoral ligament와 Pubofemoral ligament보다 약하지만, 이 인대 또한 Extension과 IR에 의해 팽팽해져 안정성을 보강해 준다.

 

엉덩관절의 관절가동범위 측정

굽힘

Testing Position : Supine / Knee Flexion

Axis : Greater trochanter

Fixed Arm : Trunk Mid Line

Moving Arm: Femur Lateral Epicondyle

Normal ROM : 0°~125°

폄

Testing Position : Prone

Axis : Greater trochanter

Fixed Arm : Trunk Mid Line

Moving Arm: Femur Lateral Epicondyle

Normal ROM : 0°~20°

벌림

Testing Position : Supine

Axis : ASIS

Fixed Arm : Directed to opposite ASIS

Moving Arm: Center of Patella

Normal ROM : 0°~ 45°

 

 

모음

Testing Position : Supine

Axis : ASIS

Fixed Arm : Directed to opposite ASIS

Moving Arm: Center of Patella

Normal ROM : 0°~10°

 

안쪽/가쪽 돌림

Testing Position : Sitting

Axis : Center of Patella

Fixed Arm : perpendicular to the floor

Moving Arm: Mid point of Malleolar line

Normal ROM : 0°~45°

 

엉덩관절 근력측정

엉덩관절 굽힘 근력측정

다음은 Hip flexion의 MMT입니다. 대상자는 sitting자세로 베드에 걸터 앉고 pelvic은 neutral position, (두손으로 베드를 잡습니다) 검사자는 Femur Distal 쪽에서 아래방향으로 저항을 준다.

여기서 Pelvic의 tilt는 flexor muscle의 긴장에 영향 줄 수 있기 때문에 영향 줄이기 위해 neutral position을 유지한다.

여기서 er abd/ ir abd가 동반된 Flexion patter을 보이는 경우가 있는데 이는 대상작용으로 생각 할 수 있고, Hip의 external rotation과 abduction은 sartorius를, Hip internal rotation과 abduction은 TFL을 사용하는 보상작용으로 발생할 수 있어 origin부위를 Palpation하여 대상작용의 여부를 확인하여 해당 muscle을 release시켜주고 Hip flexior를 운동시켜 줄 수 있다.

엉덩관절 폄 근력측정

Hip extension은 대상자가 prone position인 상태에서 실시하며, Knee extension상태에서의 test는 검사자가 한 손으로 대상자의 pelvic을 고정하고, 다른 한 손으로 ankle에 저항을 주어 G-max와 Hamstring 두 근육의 근력을 확인할 수 있고,

/Knee flexion상태에서는 검사자가 pelvic을 고정하고 저항은 femur의 distal part에 주어 측정 G-max 단독으로 검사할 수 있다.

Supine에서도 가능하지만 해보면 힘듧니다. / 저항은 distal femur에서도 가능한데 지렛대 힘 낮아서 ankle에 주는 것이 효율적임(Hip extension의 범위는 rectus femoris의 긴장 때문에 knee flexion시에 더 작아, 이 검사를 실시할 때 범위가 줄어든 것을 확인할 수 있다. Quadriceps입장 능동불충분, Hamstring입장 수동불충분 Rectus가 더 늘어날 수 없어서 LOM이 생김, 이 말 궂이 안해도 될듯)

엉덩관절 벌림 및 모음 근력측정

Hip abduction의 muscle manual test는 대상자를 side lying에서 검사하려는 다리는 중심선(?)보다 약간 뒤쪽으로 hip extension시키고 아래 다리는 약간 굽혀 지지한 상태에서 실시한다.

한손으로는 pelvic을 고정하고 저항은 ankle에서 아래 방향으로 준다.

검사 시에는 QL 등의 lateral flexion 시키는 muscle을 사용한 대상작용이나, Hip external rotation 시에는 hip flexor muscle의 대상작용이 일어날 수 있어 주의가 필요하다.

(compensation 주의 – Abduction 시 QL 등의 lateral flexion muscl이용 / Hip flexor muscle 사선으로 작용해서 external rot 상태에서 abduction됨 Adduction 시 flexor muscle이 internal rot자세로 작용함)

Hip adduction MMT는 검사하려는 다리가 아래쪽에 가도록 side lying position을 취하고 위쪽다리는 검사자가 다리를 지지하여 약 20~25도 abduction시킨다.

(여기서 Hip을 20~25도만 Abduction시키는 이윤는 adduction rom이 15~20도라서 그렇지만, 각도가 책이나 영상마다 달라서 추가적인 고찰이 필요)

뒷다리의 높이만큼 다리를 adduction하라는 verbal comment와 함께 Femur distal part에 저항을 준다.

Adduction test에서는 hip을 internal rotation시켜 hip flexor muscle을 사용하는 대상작용이 나타날 수 있어 주의가 필요하다.

엉덩관절 가쪽/안쪽 돌림 근력측정

먼저 ER의 MMT측정은 대상자를 sitting 자세로 베드에 걸터앉게 하고, 저항은 supramalleolus medial side에서 Lateral 방향으로 준다. 저항을 주지 않는 다른 손은 Femur distal part의 가쪽면을 잡고 ankle과 반대 방향으로 힘을 준다(안정화 위해서 잡는 것).

Internal rotation은 같은 position에서 저항을 반대로 supramalleolus lateral side에서 medial 방향으로 주고, 저항 주지 않는 다른 손은 마찬가지로 femur distal part의 안쪽면에서 반대방향으로 힘을 준다.

두 검사 모두 pelvic을 들어올리는 compensation action에(?) 주의하여 실시한다.